Форма заявления на отзыв персональных данных

Я, __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Данные документа, удостоверяющего личность: серия, номер, дата выдачи, орган выдачи)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Контактная информация: телефон, адрес электронной почты)

настоящим заявляю об отзыве ранее предоставленного согласия на обработку моих персональных данных Индивидуальному предпринимателю Потемкину Антону Павловичу (ИНН 332704442278, юридический адрес: 600028, г. Владимир, ул. Лакина, д. 185, оф. 23).

Причина отзыва согласия: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю ознакомление с положениями указанного закона и разъяснение моих прав и обязанностей в области защиты персональных данных.

Прошу направить ответ о результатах рассмотрения настоящего заявления на электронную почту: ____________________________________________________________________________

Дата: «____» _________ 20 г.

___________________ /____________________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)